老年急性白血病的癥狀是什么？老年急性白血病怎么治療？

　　老年急性白血病是怎么引起的?現簡述如下。

　　一、發病原因

　　人類白血病的確切病因至今未明。許多因素被認為和白血病發生有關。病毒可能是主要因素，此外尚有電離輻射、化學毒物或藥物、遺傳因素等。

　　1、病毒：已證實雞、小鼠、貓、牛和長臂猿等動物的自發性白血病組織中可分離出白血病病毒，為一種反轉錄病毒，在電鏡下大多呈C型。人類白血病的病毒病因研究已有數十年歷史，但至今只有成人T細胞白血病肯定是由病毒引起的。1976年日本高月清首先報道成人T細胞白血病或淋巴瘤(ATL)，以后的流行病學調查發現日本西南部、加勒比海區域及中部非洲為高發流行區。1980年在ATL細胞系中發現ATL相關抗原，并在電鏡下發現了病毒顆粒。美國Gallo和日本的日昭賴夫分別從病人培養細胞株中分離出C形反轉錄RNA病毒，分別命名為HTLV-Ⅰ和ATLV，以后證實二者是一致的。這是對人類白血病病毒病因研究的重大貢獻。ATL高發區也是HTLV-Ⅰ感染的高發區。HTLV-Ⅰ具有傳染性，可通過乳汁母嬰傳播，通過性交和輸血傳播。其他病毒如HTLV-Ⅱ和毛細胞白血病，EB病毒和ALL-L3亞型的關系尚未完全肯定。其他類型白血病尚無法證實其病毒病因，并不具有傳染性。

　　2、電離輻射：電離輻射有致白血病作用，其作用與放射劑量大小和照射部位有關。一次大劑量或多次小劑量照射均有致白血病作用。全身照射，特別是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后數月仍可觀察到染色體的斷裂和畸變。1945年日本廣島和長崎遭原子彈襲擊后幸存者中發生白血病數較未輻射地區高30倍和17倍。放射治療強直性脊柱炎和32P治療真性紅細胞增多癥，白血病發生率均較對照組為高。據中國1950～1980年調查，臨床X線工作者白血病發病率9.61/10萬(標化率9.67/10萬)，而其他醫務人員為2.74/10萬(標化率2.77/10萬)。放射可誘發急性非淋巴細胞白血病(ANLL)、急性淋巴細胞白血病(ALL)和慢性粒細胞白血病(CML)，并且發病前常有一段骨髓抑制期，其潛伏期為2～16年。診斷性照射是否會致白血病尚無確切的根據，但孕婦胎內照射可增加出生后嬰兒發生白血病的危險性。

　　3、化學物質：苯致白血病作用比較肯定。苯致急性白血病以急性.粒.細胞白血病.和紅白血病為主。苯致慢性白血病主要為CML。烷化劑和細胞毒藥物可致繼發性白血病也較肯定。多數繼發性白血病是發生在原有淋巴系統惡性腫瘤和易產生免疫缺陷的惡性腫瘤，經長期烷化劑治療后發生，發病間隔2～8年。化療引起的繼發性白血病以ANLL為主，且發病前常有一個全血細胞減少期。近年來中國陸續報道乙雙嗎啉致繼發性白血病近百例，該藥用于治療銀屑病，是一種極強的致染色體畸變物質。服乙雙嗎啉后1～7年發生白血病。

　　4、遺傳因素：某些白血病發病與遺傳因素有關。單卵雙胎如一人患白血病，另一人患白血病的機會為20％。家族性白血病占白血病例總數0.7％，偶見先天性白血病。某些遺傳性疾病常伴較高的白血病發病率，包括Down、Bloom、Klinefelter、Fanconi和Wiskott-Aldrich綜合征等，如Down綜合征，急性白血病發生率比一般人群高20倍。上述多數遺傳性疾患具有染色體畸變和斷裂，但極大多數白血病不是遺傳性疾病。

　　二、發病機制

　　白血病起源于骨髓單個造血祖細胞或干細胞的惡變，隨后惡性的細胞(克隆)進行復制和擴增。此種惡變細胞最顯著的特點為成熟障礙，ALL在原幼淋巴細胞后的水平，ANLL在原粒及早幼粒細胞后的水平喪失分化成熟能力。這種過度增殖而不能分化成熟的白血病細胞在骨髓大量堆積，造成骨髓壓增加，竇樣隙屏障破裂，使不成熟的白血病細胞進入周圍血。白血病細胞也可經循環至組織，并保持繼續增殖的能力，造成臟器組織的白血病浸潤。

　　白血病由一個造血祖細胞或干細胞惡變而來的理由為：

　　1、幾乎所有ALL的白血病細胞均有免疫球蛋白(Ig)或T細胞受體(TCR)基因重排的克隆表達;

　　2、同一病人的所有白血病細胞具有同樣的細胞遺傳學異常、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)同工酶型及免疫表型;

　　3、多數獲完全緩解(CR)的病人復發時，其白血病細胞基因型及表型再現診斷時的克隆。

　　造血細胞發生白血病變的機制仍不清楚，某些染色體的異常與白血病的發生有直接關系，染色體的斷裂和易位可使癌基因的位置發生移動和被激活，染色體內基因結構的改變可直接引起細胞發生突變。

　　老年急性白血病引發什么疾病？簡述如下：

　　1、出血：白血病患者由于白血病細胞惡性增生，血小板明顯減低，易引起呼吸道、消化道、泌尿系出血，尤其是顱內出血，所以要根據病因采取積極止血措施，包括輸注濃縮血小板。

　　2、肺部疾患：由于白血病患者正常成熟中性粒細胞減少，免疫功能降低，常常導致肺部感染。此外白血病細胞、浸潤可阻塞肺部小血管、支氣管而發生呼吸困難、呼吸窘迫綜合征，胸片可有毛玻璃狀或粟粒網狀，可作肺部放射的試驗性治療。

　　3、電解質失衡：在治療過程中常因白血病細胞破壞過多或因化療藥物性腎損害等原因而排鉀過多。又因化療引起飲食欲差，消化系統功能紊亂，納入量不足而致低血鉀。或因白血病細胞破壞使磷釋放增多，導致低鈣等。因此在治療過程中要注意鉀、鈣、鈉等電解質濃度。

　　4、播散性血管內凝血(DIC)：播散性血管是一組嚴重的出血綜合征。

　　老年急性白血病多數緩慢起病，逐步進展，以乏力、面色蒼白、食欲不佳、勞動后氣急等為主；也可以淋巴結腫大、肝大、脾大或關節疼痛而起病；有的反復出現類似“感冒”癥狀，有的病人因皮膚紫癜或拔牙后出血難止而就醫才發現。由于白血病細胞在全身各系統浸潤的程度和先后不同，每個患者的起病方式或首見癥狀各不相同，主要臨床表現可歸納為因正常造血細胞減少引起的癥狀，包括感染和發熱、貧血、出血等以及因白血病細胞浸潤全身各系統、各臟器所引起的臨床表現，簡述如下。

　　一、感染與發熱

　　半數的病人以發熱為早期表現，熱型不定，少有寒戰，出汗較多。雖然白血病本身可以發熱，但較高發熱往往提示有繼發感染，但不少患者感染灶不易發現。感染可發生在各個部位，例如以口腔炎、牙齦炎、咽喉炎最常見，可發生潰瘍或壞死，肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血癥或菌血癥。最常見的致病菌為革蘭氏陰性桿菌，如肺炎克雷白菌、綠膿桿菌、產氣桿菌等，其他有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌等。曾長期應用抗生素者，可出現真菌感染，如念珠菌、曲菌、隱球菌等。病人免疫功能缺陷后可致病毒感染，如帶狀皰疹等，偶見卡氏肺束蟲病。

　　二、出血

　　出血是老年急性白血病常見癥狀之一，以皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血多見，眼底、視網膜出血致視力障礙也較常見，常與其他部位出血同時發生，可為顱內出血先兆。顱內出血時有頭痛、嘔吐、瞳孔不對稱，甚至昏迷而死亡；耳內出血可有前庭功能紊亂和耳蝸功能障礙，臨床表現有眩暈、惡心、耳鳴、重聽、行走傾跌等；胃腸道出血時可發生大量嘔吐或便血。血小板減少是出血的主要原因，但血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細胞浸潤和感染毒素對血管的損傷以及老年的動脈血管硬化變脆，也可能是引起出血的因素。

　　三、貧血

　　幾乎所有患者早期即有貧血癥狀，隨病情進展而加重，臨床所見蒼白、乏力、心悸，活動后氣促及水腫等均與貧血有關。半數病人就診時已有重度貧血，主要由于正常紅細胞生成減少。此外，無效紅細胞生成、溶血及失血等因素也有關系。

　　四、浸潤表現

　　1、淋巴結腫大：大多數急淋（急性淋巴細胞白血病）.及約有半數急粒（急性粒細胞白血病）有淋巴結腫大，一般自豌豆至櫻桃大小，質地中等堅硬，互不粘連，也無觸痛，全身廣泛淋巴結腫大也可發生于急淋白血病，但不如慢淋（慢性淋巴細胞白血病）顯著，偶有腫大淋巴結累及深部組織，縱隔淋巴結腫大常見于T細胞急淋白血病。

　　2、肝脾腫大：白血病浸潤最多發生在肝和脾臟，臨床上肝脾腫大以急淋最為顯著，但大多不超過肋緣下4cm，個別脾大可達臍下，肝脾質地可中等硬度，表面光滑，觸疼不明顯，肝浸潤雖多見，但臨床上常無肝功能損害，在病程中脾髓可迅速增大，以致發生梗死和自發性破裂，肝脾腫大均隨病情惡化而迅速發展，可用以預測病情演變。

　　3、骨骼和關節：病人常有胸骨下端局部壓痛，提示骨髓腔內白血病細胞過度增生，有助于診斷，關節、骨髓疼痛多見于急淋，以隱痛和酸痛為主。由于骨髓腔內白血病細胞大量增生，壓迫和破壞附近骨質，偶有劇痛，白血病細胞也可浸潤關節，引起關節脹痛往往誤診為“風濕病”。

　　4、中樞神經系統：近年來化學治療使白血病緩解率提高，生存期明顯延長。由于一般化療藥物難以通過血-腦脊液屏障，隱藏在中樞神經系統的白血病細胞不能有效被殺滅。此外，腦脊液中葉酸鹽較血漿高3倍，也有利于白血病細胞生長，因而引起中樞神經系統白血病(CNS-L)，并被認為是導致白血病復發的重要因素。CNS-L可發生在疾病各個時期，但多數病人出現癥狀較晚，常發生在緩解期，急淋多于急粒，白細胞數低于10.0×109/L者較超過50.0×109/L者為少，早期有肝、脾、淋巴結腫大較無腫大者為多，兩者差別顯著。臨床上輕者表現頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷，但無發熱，腦脊液壓力增高，腦神經受損可出現視力障礙及面神經麻痹等。

　　5、眼部：粒細胞白血病形成的粒細胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或綠色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常見，可引起眼球突出、復視或失明，白血病可直接浸潤視神經、脈絡膜、視網膜等而引起相應的癥狀。

　　6、皮膚及黏膜：特異性皮膚損害在急單（急性單核細胞性白血病）較為常見，可表現為彌漫性斑丘疹、局部結節或腫塊、全身性膿皰性皮疹和剝脫性皮炎等。非特異性皮膚表現除淤點和淤斑外，尚有蕁麻疹、帶狀皰疹、皰性丘疹、多形性皮膚損害。齒齦腫脹和口腔潰瘍較為常見，齒齦可極度增生，甚至整個齒部都淹沒在腫脹如海綿樣齒齦中。

　　7、睪丸：睪丸受浸潤，出現無痛性腫大，多為一側，另一側雖不腫大，但活檢時也往往有白血病細胞浸潤，是僅次于CNS-L的白血病髓外復發的根源。

　　此外，白血病可浸潤其他各器官、組織，如肺、心、消化道、泌尿系統等均可受累，但并不一定有臨床癥狀。當白血病細胞增殖過高時，尿酸代謝亢進，排泄增加，可發生腎結石。由尿酸結晶和腎結石梗阻可發生腎功能衰竭。

　　老年急性白血病的預防要做到如下幾點要求。

　　1、避免接觸過多的X射線及其他有害的放射線。對從事放射工作的人員需做好個人防護。孕婦及嬰幼兒尤其應注意避免接觸放射線。

　　2、防治各種感染，特別是病毒感染，如C型RNA病毒。

　　3、慎重使用某些藥物。如氯霉素、保泰松、某些抗病毒藥物、某些抗腫瘤藥物及免疫抑制劑等，應避免長期使用或濫用。

　　4、避免接觸某些致癌物質，做好職業防護及監測工作。如在生產酚、氯苯、硝基苯、香料、藥品、農藥、合成纖維、合成橡膠、塑料、染料等的過程中，注意避免接觸有害、有毒物質。

　　5、對白血病高危人群應做好定期普查工作，特別注意白血病警號及早期癥狀。

　　6、多吃天然食物及經過衛生檢驗的正規生產食品，如新鮮蔬菜、五谷雜糧等。

　　老年急性白血病應該做哪些檢查，簡述如下。

　　一、外周血

　　1、白細胞：大多數病人白細胞數增多，白血病晚期增高更顯著，最高者可超過100×10⁹/L，稱為高細胞性白血病。也有不少病人的白細胞計數在正常水平或減少，低者可9/L，稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查可見原始細胞或幼稚細胞，一般占30％～90％，甚至高達95％以上，但白細胞不增多型病例血片上原或幼稚細胞較少，而仔細分類或血液離心濃縮涂片才能找到。

　　2、紅細胞和血紅蛋白：病人可有不同程度的貧血，老年貧血進展稍緩和，多為正色素，正常細胞性貧血，少數病人血片紅細胞大小不等和畸形，血中可找到少量幼紅細胞。

　　3、血小板：大多數降低，約50％的病人血小板低于60×10⁹/L，極早期患者血小板數可能正常或輕度減低，晚期血小板往往極度減低，患者往往有出血時間延長及血塊退縮不良。

　　二、骨髓象

　　骨髓象具有特征性的診斷價值，絕大多數患者骨髓增生呈極度或明顯活躍，極少數低增生性白血病骨髓減低，不論骨髓增生活躍或減低，主要是白血病性的原始(M3型為早幼粒)細胞，一般占非紅系細胞的30％～90％，細胞都停滯在原始(M3型為早幼粒)細胞階段，而較成熟中間型細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現象。

　　三、細胞化學

　　主要用于協助形態學，鑒別各類白血病，一般通過過氧化物酶、蘇丹黑脂質、非特異性脂酶及其抑制試驗，可將粒、單核、淋巴3種白血病加以區別，糖原染色(PAS)除可用于鑒別上述3種細胞外，尚可用于鑒別紅白血病(M6型)與巨幼細胞貧血，前者往往呈強陽性反應，后者反應不明顯，急性粒細胞性白血病中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)反應明顯降低，而急性淋巴細胞白血病的中性粒細胞堿性磷酸酶反應則增高。

　　四、免疫學檢查

　　各種單克隆抗體問世，為白血病免疫學分型奠定了基礎，提高了白血病診斷的準確性，根據白血病細胞免疫學標志，不僅可將急性淋巴細胞白血病與急非淋細胞白血病區別，而且還可將T細胞和B細胞急性淋巴細胞白血病加以分別，根據MIC分型，單克隆抗體還可將急性淋巴細胞白血病分為若干亞型。

　　五、染色體改變

　　應用高分辨染色體分帶技術，80％～85％白血病可檢查出染色體異常，有一些組型異常具有特異性，例如t(15；17)只見于M3；16號染色體的結構異常最多見于M4嗜酸型及M2；t(8；14)出現于B細胞急性淋巴細胞白血病。

　　六、粒-單核系祖細胞(CFU-GM)培養

　　急非淋白血病骨髓CFU-GM集落不生成或生成很少，而集簇數目增多；緩解時集落又恢復生長，復發前集落又減少，因此CFU-GM培養對估計預后，預防復發有一定的意義。

　　七、血液生化改變

　　化療期間，血清尿酸濃度增高，尿中尿酸排泄量增加，甚至出現尿酸的結晶，病人發生DIC時可出現凝血機制障礙，急性單核細胞性白血病血清和尿溶菌酸活性增高，急性單核細胞性白血病不增高，而急性淋巴細胞白血病常降低。

　　八、腦脊液涂片

　　出現中樞神經白血病時，腦脊液白細胞數增多(>0.01×10⁹/L)，蛋白質增多(>450mg/L)，而糖定量減少，腦脊液涂片可找到白血病細胞。

　　根據病情、臨床表現、癥狀、體征選擇做心電圖、B超、X線、CT、MRI等檢查。

　　老年急性白血病的飲食原則是什么？現簡述如下。

　　1、多吃高蛋白的東西，這是因為白血病是血細胞發生了病理改變所致，這類病人機體內蛋白質的消耗量遠遠大于正常人，只有補充量多質優的蛋白質，才能維持各組織器官的功能。

　　2、多攝入含鐵質豐富的食物。根據臨床資料證明，惡性腫瘤患者中約有70％～90％的人體內有不同程度的維生素缺乏，所以要多吃入含鐵質豐富的食物。

　　3、根據病情對癥調理飲食。這一點也相當重要，病人可能會因為病情導致有食納不佳、消化不良，可供給半流質或軟飯，如二米粥、肝末粥、蒸蛋羹、酸奶、豆腐腦、小籠包子等。

　　4、少食多餐。白血病患者本來就相當虛弱，再加上化療等治療的副作用，會導致如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀，此時可采取少食多餐的進食方法。

　　老年急性白血病的西醫治療方法簡述如下。

　　一、治療

　　由于不同臨床試驗的病例選擇標準不盡相同，且往往排除一般情況差和伴有明顯不良預后因素的高齡患者，至今涉及老年急性白血病(尤其是老年急性淋巴細胞白血病.)治療的國際文獻較少，有關治療策略的觀點也存在不少分歧，甚至相互矛盾。然而有一個基本認識是相同的，就是老年患者是否適宜使用強烈化療，應衡量全身狀況加以酌定。有人認為對一般情況差，有重要臟器合并癥，骨髓增生低下，原始細胞剛過30％和外周血嚴重全血細胞減少的老年患者，采用輸血和抗生素等支持治療，同樣可以延長生存，而若貿然嘗試強化療，反而可能招致發生嚴重并發癥，促成早期死亡。

　　1、老年急性淋巴細胞白血病（Acute??Lymphoblastic??Leukemia，ALL）.的治療

　　老年ALL的常用化療方案與年輕患者無異，惟療效遠為遜色，其總體治療水平目前為完全緩解率（CR率)35％～58％，早期死亡率12％～50％，生存期通常≤6個月，且上述療效10年來沒有長足進步。

　　2、老年急性髓系白血病(acute??myeloid??leukemia，AML).的治療

　　(1)誘導緩解治療。

　　①常規劑量誘導緩解治療：目前認為對一般情況良好，無重要臟器功能障礙的老年AML，常規劑量的強化療，通常指柔紅霉素(DNR)+阿糖胞苷(AraC)標準方案，應作為首選治療。②大劑量阿糖胞苷(AraC)(HDAraC)誘導緩解治療：HD阿糖胞苷(AraC)(2～3g/m2)單獨聯合柔紅霉素(DNR)、米托蒽醌(MTZ)和門冬酰胺酶(L-asp)誘導治療AML，雖然并不比常規劑量DA方案增加CR率，但對年輕患者確可延長無病生存期（.DFS）；對老年AML，HD阿糖胞苷(Ara-C)的CR率一般為40％左右，而有關血液學和非血液學(皮膚、消化道和CNS)毒性明顯嚴重，早期死亡率更高，DFS和總生存期并不延長。③小劑量LD阿糖胞苷(AraC)誘導緩解治療：最初LD阿糖胞苷(AraC)是作為一類誘導分化劑治療AML，但由于大部分患者在接受該治療后也出現明顯骨髓抑制，現認為LD阿糖胞苷(AraC)發揮的主要還是細胞毒作用。④口服化療誘導緩解治療：蒽環類是AML誘導緩解的基本藥物。伊達比星(Ida)是惟一可經口服給予的蒽環類藥。有人認為口服伊達比星(Ida)發揮的細胞毒作用并不亞于靜脈給藥。

　　(2)緩解后治療。老年AML采用常規緩解后治療(包括原誘導方案鞏固，不同藥物±HD阿糖胞苷(AraC)強化以及長期維持治療)的中位DFS和總生存期一般

　　(3)造血生長因子的應用。化療患者使用莫拉司亭(GM-CSF)或非格司亭(G-CSF)通常有兩個目的：①于化療后使用GM-或G-CSF可縮短中性粒細胞減少期，降低嚴重感染的發生和死亡率，由此可提高老年患者的CR率，然而本法也有刺激AML白血病克隆增殖的潛在危險。②于化療前和化療期使用GM-或G-CSF可促進白血病細胞進入細胞周期，以增強S期特異細胞毒藥物(如阿糖胞苷(AraC))對白血病細胞的殺滅而提高療效，但潛在威脅是正常造血干細胞對化療的敏感性也可能因此增加。

　　二、預后

　　年齡是急性白血病的一個重要、獨立的預后因素。一般粗略估計，老年患者的CR率僅及年輕患者的一半。Hamblin等指出，初診時大于50歲的AML患者，年齡與化療CR率呈線性負相關。英國MRC的AML18方案試驗顯示，年齡小于50歲的CR率大于70％，50～59歲為68％，60～69歲52％，70～75歲39％，大于75歲僅為22％。老年白血病預后差的主要原因與老年患者的生物學特征有關。